Birbirinden farklı epeyce sayıda hastalık böbrek yetersizliğine yol açabilir. Bu hastalıkların başında diyabet (şeker hastalığı), yüksek tansiyon ve nefrit gelir. Bunlardan hiç biri kesin olarak anniçin ya da babadan çocuklara geçen hastalıklar değildir. Lakin, kimi ailelerde daha sık olarak rastlanabilirler. Lakin kimi böbrek hastalıkları kalıtsaldır, yani anne yahut babadan direkt çocuğuna geçebilir. bu biçimde kalıtsal bir böbrek hastalığı sebebi ile böbrek yetersizliği gelişmiş olan hastaların çocuklarında da tıpkı hastalığın görülme ihtimali yüksektir.
Hangi kalıtsal böbrek hastalıkları, hasta şahısların çocuklarında görülür?
En sık rastlanılan kalıtsal böbrek hastalığı erişkin tipi polikistik böbrek hastalığıdır. Bunun haricinde medüller kistik hastalık/nefronofitizi, Alport sendromu ve fazlaca nadir görülen ailevi gut hastalığı hasta şahısların çocuklarında da ortaya çıkarak böbrek yetersizliğine niye olabilir. Bu hastalıklar hasta bireylerin tüm çocuklarında kesinlikle görülmezler. Herbir çocuk için hastalığa yakalanma riski kabaca yüzde 50’dir. Yani anne yahut babası hasta olan iki çocuktan birinde bu hastalık görülebilir. bu biçimde geçiş gösteren hastalıklara tıp lisanında “otosomal dominant geçişli hastalıklar”denir.
Çocukların hasta olduğu nasıl anlaşılır?
Üstte isimlerini saydığımız kalıtsal böbrek hastalıklarının birinci belirtileri, muayene ve laboratuar bulguları birbirinden farklıdır. Erişkin tipi polikistik böbrek hastalığında böbrekte fazlaca sayıda kistler oluşur ve bu kistler sağlam böbrek dokusunun yerini alarak böbrek yetersizliğine niye olur. Bu hastalığın birinci bulgusu ultrasonografide böbrek kistlerinin görülmesidir. Hasta bireylerde bu kistler birçok kez çocukluk periyodunda, en geç olarak 20-25 yaşında ortaya çıkar. Polikistik böbrek hastalığı olan bir kişinin çocuğu 25 yaşına geldiği biçimde ultrasonografide böbrek kistleri görülmüyorsa hasta olmadığı kabul edilir.
Medüller kistik hastalık/nefronoftizi hastalığında da böbrekte küçük kistler vardır. Hastalığın birinci belirtileri hayli su içip fazlaca idrara çıkma ya da kansızlık olabilir. Ultrasonografide de birtakım bulgular saptanabilir. Alport sendromunun birinci belirtileri nefrit hastalığına emsal. birinci vakit içinderda mikroskopta görülen ya da çıplak gözle fark edilen idrar kanaması ortaya çıkar. Kanamanın yanı sıra idrar analizinde albumin de bulunabilir.
Ana-baba hasta olmadığı biçimde çocuklarına böbrek hastalığı taşıyabilirler mi?
Evet. kimi vakit anne-baba kendileri hasta olmadıkları biçimde çocuklarında kalıtsal böbrek hastalıkları ortaya çıkabilir. Bu duruma akraba evliliklerinde sık olarak rastlanır. Hem anne, tıpkı vakitte baba hastalık genlerini taşıdıkları biçimde kendileri sağlıklıdır. Lakin anne ve babadan geçen hastalık genleri çocukta birleşince, erken yaşlarda başlayan önemli hastalık tablosu ortaya çıkar. bu türlü geçiş gösteren hastalıklara “otosomal resessif geçişli hastalıklar” ismi verilir. Bu hastalıklar taşıyıcı olan çiftlerin tüm çocuklarında kesinlikle görülmez. Her çocuk için hastalığa yakalanma ihtimali yüzde 25‘dir; yani her dört çocuktan birinde hastalık görülür. Böbrek yetersizliğine yol açan otosomal resessif böbrek hastalıklarının en kıymetli örnekleri doğumsal nefrotik sendrom (yaşamın birinci aylarında idrarla protein kaybı ve bedende şişliklerle seyreden bir hastalık), sistinoz (böbreklere kimi unsurların çökmesi kararında böbrek fonksiyonlarını bozan bir hastalık), oksaloz (böbreklerde taş birikimine yol açan bir hastalık) ve çocuk tipi polikistik böbrek hastalığı ile medüller kistik hastalık/nefronoftizi hastalığının birtakım tipleridir.
Çocuklarımızı kalıtsal böbrek hastalıklarından koruyabilir miyiz?
Otosomal resessif geçişli hastalıkların önüne geçilmesinin en kolay ve tesirli yolu akraba evliliklerinden kaçınmaktır. Bu hastalıkların kimileri anne karnında da tanınabilir ve hekim sonucu ile gebeliğin sonlandırılması düşünülebilir. Otosomal resesif geçişli hastalıklar ise hastalığı bilinen bireylerin çocuklarında çocukluk çağından itibaren araştırılmalıdır. Daha çabucak hemen böbrek yetersizliği gelişmeden teşhis temalırsa, tedavi ile böbrek yetersizliğinin ortaya çıkması geciktirilebilir.
Doğuştan böbrek hastalıklarını şu başlıklar altında toplamak mümkündür:
Böbrek disgenezisi
Agenezis/Aplazi
Displazi
Hipoplazi
Biçim ve konum anormallikleri
Kistik böbrek hastalıkları
Sendromlarla beraberlik gösteren anormallikler
1. Böbrek Disgenezisi
a. Renal Agenezis
Renal agenezis, bilateral olursa hayatla uyuşmaz. Doğumdan daha sonrasında pulmoner hipoplazi niçiniyle mevt ortaya çıkar. Bu antiteye Potter Sendromu denilir. Prenatal ultrasonografide (US) oligohidroamnios, mesane ve böbreklerin görülmemesi sözkonusu ise bilateral renal agenezisten kuşkulanılmalıdır. Neonatal renal yetmezliğin öbür sık sebepleri
Unilateral renal agenezisin, diabetik anne çocuklarında ve zencilerde daha sık görüldüğü saptanmıştır .
Herediter renal adisplazi, renal agenezis, renal displazi, multikistik böbrek yahut kombinasyonlarını tanımlamak için kullanılan bir tabirdir. bir arada anorektal, kardiyovasküler ve iskelet anormallikleri görülebilir.
Unilateral renal agenezis, çoklukla öbür doğumsal anormalliklerin ve değişik üriner sistem semptomlarının araştırılması sırasında saptanır. Karşı taraftaki böbrekte kompanzatuar hipertrofi vardır. %15 oranında karşı tarafta VUR vardır.
Kimi hastalar ise hipoplastik böbrek yahut multikistik displastik böbrek ile doğup, komplet kist regresyonu gösterebilirler. Böbrek yokluğu US ile belirlenmişse, ekskretuar urogram yahut renal sintigrafi yapılması önerilir. Zira bu tıp olguların bir kısmında “ektopik böbrek” bulunabilir. Şayet karşı taraftaki böbrek olağan ise renal fonksiyonlar uzun mühlet olağan kalır .
b. Renal Displazi
Diplazi terimi, histopatolojik olarak, fokal, diffüz yahut segmental olarak düzenlenmiş primitif yapıları, olağandışı metanefrik farklılaşmadan kaynaklanan durumları yansıtır. Renal olmayan elemanlar, mesela kıkırdak bunların içeriğinde bulunabilir. Şayet böbreğin tamamı displastik yahut kistlerle dolu ise “multikistik displastik böbrek” denilir.. Multikistik böbrek’te işlevi olmayan kistler böbreği kaplar. Böbrek büyüklüğü pek değişkendir. İnsidens 1/2000’dir. Klinisyenler yanlışlı olarak multikistik böbrek ile polikistik böbreği eşanlamlı olarak kullanabilirler. Polikistik böbrek hastalığı (PKB) genetik bir bozukluktur ve her iki böbreği de tesirler. Multikistik böbrek hastalığı ise ekseriyetle tek taraflıdır ve kalıtsal değildir. Multikistik displastik böbrek, yenidoğanlarda karındaki kitlenin en değerli sebeplerinden biridir. Olguların birçok tesadüf kararı prenatal US’da belirlenir. Karşı böbrekte VUR %15 ve hidronefroz %5-10 oranında saptanır.
Bu olgularda renin aracılıklı hipertansiyon ve Wilms tümorü gelişebilir. Bu tip potansiyel sorunlar yüzünden yıllık izlem önerilir. Şayet abdominal kitle var ise, kistler büyüyorsa, stromal çekirdeğin büyüklüğü artıyorsa ve hipertansiyon gelişiyorsa nefrektomi önerilir .
c. Renal hipoplazi
Olağandan az sayıda kaliks ve nefron olan küçük böbrek demektir. Şayet tek taraflı ise, öteki bir üriner sistem sorununun kıymetlendirilmesi yahut hipertansiyon izlemi sırasında ortaya çıkar. Bilateral renal hipoplazi, kronik böbrek yetmezliğinin manifestasyonudur. Hikayede poliüri ve polidipsi sıktır. İdrar tahlili çoklukla olağandır. Bilateral hipoplazinin ender bir formu “oligomeganefronia”dır. Nefron sayısı bariz azalmış fakat bunlarda bariz hipertrofi mevcuttur.
Ask-Upmark böbreği (segmental hipoplazi) de olağandan küçük böbrekler vardır. Çoklukla. Hastaların birçoklarında on yaş civarında önemli hipertansiyon ortaya çıkar. Nefrektomi hipertansiyonu denetim altına alabilir .
2. Hal ve konum anormallikleri
Gelişim süreci boyunca böbrekler elbette renal pelvisten üste yanlışsız hareket ederek, olağan durumda kaburgaların gerisine ulaşırlar. Şayet olağan üste çıkma işlevi ve rotasyon tamamlanmazsa, renal ektopi ve nonrotasyon ortaya çıkar.
Ektopik böbrek: pelvik, iliak, torasik yahut kontralateral konumda yerleşebilir. Şayet kontralateral ise %90 oranında füzyonanomalisi vardır.
Atnalı böbrek: Renal füzyon anormalliğidir. Böbreklerin alt kutupları orta hatta birleşebilir. 1/500 doğumda ortaya çıkar. Lakin Turner sendromlu olguların %7’sinde görülür. Atnalı böbrekli olguların %30’unda öbür renal anomaliler de görülebilir. Bu olgularda Wilms tümörü dört kat daha sık görülür. Taş hastalığı, hidronefroz geç periyot komplikasyonlarıdır.. Ayrıyeten multikistik displastik böbreğin insidensinde de artış görülür.
Crossed fused ektopi (çapraz birleşme): Bir böbrek ötekinin üzerine çaprazlaşır ve 2 böbrek birleşiktir. Renal işlevler ekseriyetle olağandır. Sol böbrekteki en sık bulgu, sağ böbreğin alt polu ile birleşme halindedir. Ureterin bitişi değişmemiştir.. Bu çeşit anormalliklerin klinik ehemmiyeti renal cerrahi gerektiğinde ortaya çıkar, kan akımı değişken olabilir ve parsiyel nefrektomi daha güç yapılır. birlikte doğuştan kalp hastalıkları, tek umblikal arter, dış kulak anormallikleri görülebilir.
3. Kistik böbrek hastalıkları
Renal kistler nefronun rastgele bir segmenti ya da toplayıcı kanallardan köken alabilir. Korteks, medulla ya da her ikisine birden yerleşik, epitel ile döşeli oluşumlardır .
Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ODPKB)
ODPKB renal kalıtsal hastalıkların en sık niçinlerindendir. İnsidensi 1/1000’dir.. Lakin fenotip erkeklerde daha önemli olabilir. Olguların birçok erişkin yaştan evvel ortaya çıkmaz. renal görüntüleme tekniklerinin gelişmesi yardımıyla subklinik evrede ve inutero dahi saptanabilirler.
Patoloji
ODPKB kistik dilatasyon ile karakterizedir, nefronun rastgele bir kısmı etkilenebilir, değişken büyüklük ve dağılım gösterir lakin sürekli iki taraflıdır. Ekstrarenal kistler (karaciğer, pankreas), serebral anevrizmalar (Berry anevrizması), kardiyovasküler sistem anormallikleri çocuklarda daha azdır.
Genetik
Otozomal dominat kalıtım en az üç farklı genden kaynaklanır. Bunlardan en sık olanı PKD1, yaklaşık olguların %85’ini tesirler, 16. kromozomdadır (16p33.3). PKD2, 4. kromozomdadır (4p21-23) olguların %15’inden sorumludur. Bu genlerin eserleri olan polistin-1 ve polistin-2 ile kist oluşumu başlar.
Teşhis
Moleküler biyoloji biçimleri rutin teşhis için mevcut değildir, teşhis genelde US ile temalır. Tipik olgularda, multipl kist oluşumları, değişik büyüklüklerde ve genişlemiş böbrekler görülür. Bu manzara aile hikayesi ile beraberdir. Bu da tanıyı kolaylaştırır. hayatın birinci on yılında teşhis sıkıntı olabilir ve sadece 1-2 kist olağan büyüklükteki böbrekte görülebilir. Bu durumda aile taraması değerlidir. Şayet 30 yaşından evvel en az 2 kist var ise, 30 ile 60 yaşları içinde her böbrekte 2 kist var ise ve 60 yaşından daha sonra her bir böbrekte 4 kist varsa ODPKB’ını düşündürür. Akılda tutulması gereken sıradan renal kistin populasyonda 30 yaşından evvel nadiren olduğu ve 50 yaş öncesi de sık olmadığıdır.
PKD1 geni ile ilgili form, 5 yaşından evvel ekseriyetle %60 oranında belirlenir, PKD2 genine bağlı PKB ise sırf etkilenmiş çocukların %50’sinde 15 yaşından evvel ortaya çıkar. Prenatal US ile belirlenen ODPKB’in oranı giderek artmaktadır. Bu yaşlarda resesif form ile ayırım mümkün değildir, makrokistler olmaksızın genişlemiş hiperekoik böbrekler vardır. Bu durumda aile araştırması kıymet taşır. Birinci adım anne-baba US’dır, şayet anne-baba 30 yaş altında ise büyükanne ve babalar araştırılabilir.
Klinik ve prognoz
Erişkin form
Genelllikle erişkinde 30-60 yaşlarında tanımlanır, kan basıncı yüksekliği, yan ağrısı, hematüri ve infeksiyon vardır. pek epey olguda renal yetmezlik gelişebilir. PKD1 geninde ekseriyetle 55 yaş civarında son periyot böbrek yetmezliği gelişir.
Juvenil form
Çocukluk çağında US ile teşhis alır ya aile taranması ya da abdominal belirtilerle ortaya çıkar. Ekseriyetle bu olgular belirti vermez. birebir vakitte, hayatın 2. on yılında, yüksek kan basıncı, makroskopik hematüri ve karın ağrısı ile ortaya çıkabilir. Yirmi yaş öncesinde kronik böbrek yetmezliği gelişme riski yoktur.
İnfantil form : Presentasyonu, inutero yahut doğum daha sonrası olduğu için, resesif formu taklit edebilir. Genişlemiş böbrekler, yüksek kan basıncı ve/veya böbrek yetmezliği de görülebilir.
Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı (ORPKB)
ORPKB, renal toplayıcı kanallarda ilerleyici genişleme ve değişik derecelerde hepatik anormalliklerle karakterizedir.
Epidemiyoloji
Az bir durum olan ORPKB’in yaklaşık insidensi 1/10000-1/40000 içindedır. Otozomal resesif geçiş niçiniyle ebeveynler hastalığı taşır ancak etkilenmezler. İzleyen gebeliklerde yenidenlama riski %25’tir ve cinsiyetler eşit olarak etkilenir.
Patofizyoloji ve genetik
ORPKB geni 6.kromozomun kısa kolunda (6p21) lokalizedir. Hastalığın tek defektif genden kaynaklandığı düşünülmektedir.
Patoloji
Her iki böbrek de besbelli genişlemiştir ve korteks ile medullada sayılamayacak kadar epey kist vardır. İlerleyici interstisiyel fibrozis ve tubuler atrofi hastalığın ileri evrelerinde gelişerek sonuçta renal yetmezliğe varır. Karaciğer tutulumu safra kanalı proliferasyonu ve ektazisi ile birlikte hepatik fibrozisle karakterizedir. kimi vakit konjenital hepatik fibrozis yahut Caroli hastalığından ayırt edilemez.
Klinik
Ekseriyetle neonatal devirde teşhis alabilirler. Fetal US’da, oligohidroamnios, boş mesane, geniş hipereoik böbrekler görülür. Birinci bulgular 14-17. haftada görülebilir, lakin ekseriyetle 30. haftadan daha sonra ortaya çıkarlar. Anne kanında ve amniotik sıvıda a-fetoprotein seviyeleri yükselmiştir.
Şayet böbrekler hayli fazla büyümüşse doğum güç olabilir. Birtakım yenidoğanlar oligohidroamnios ve pulmoner hipoplazi yüzünden teneffüs sorunları yaşarlar. Olguların 1/3 ünde erişkin dönemindilk evvel son periyot böbrek yetmezliği gelişir.
İdrar tahlili olağan olabileceği üzere, yavaşça proteinüri, mikroskopik hematüri ve steril piyüri olabilir. Hiponatremi hayatın birinci aylarında sıktır, ilerleyen devirlerde azalır. Hipertansiyon çoklukla olağan renin aktivitesiyle beraberdir. Periyodik olarak karın ağrısı vardır. Hepatomegali, bilhassa sol lobu fiyat. Hepatik fibrozis ve portal hipertansiyon, özefagus varis kanamasına ve /veya portal ven trombozuna niye olur. Portal hipertansiyon yüzünden oluşan hipersplenizm trombositopeniyi yahut nötropeniyi uyarabilir. Biliyer disgenezis yüzünden, bir dahaleyici ve önemli bakteriyel kolanjit görülür.
Görüntüleme
US en kıymetli tanısal usuldür. Genişlemiş (+2 SD, çoklukla +5 yahut +6 SD) hiperekoik böbrekler görülür. Renal medullanın ekojenitesi büyük çocuklarda daha besbelli olabilir. Bu durum nefrokalsinozisi düşündürür. Neonatal periyottan başlayarak, kistler çoğunlukla bulunur ve ODPKB’in aksine ekseriyetle çapları 20 mm’den küçüktür. Periportal fibrozis görmek de muhtemeldir. CT ve MRI, kolanjiografi, splenoportografi, dupleks sonografi yapılabilecek başka görüntüleme teknikleridir.
İzlem
Ağır solunumsal dayanak özelikle yenidoğanın sağkalımı açısından değerlidir. Periton diyalizi (PD) yahut hemodiyafiltrasyon gerekir. Şayet yenidoğan devri atlatılırsa 15 yıllık sağkalım %50-80 dir. Renal replasman tedavilerinden PD tercih edilen yoldur. Çok büyük böbreklerde kimi vakit nefrektomi gerekir. ORPKB’li hastalarda böbrek transplantasyon sonuçları yeterlidir. Lakin immunsupresyon tedavisi niçiniyle bir dahaleyen safra yolu infeksiyonları olabilir. Önemli ve ağır antibiyotik tedavisi gerekebilir.
Hangi kalıtsal böbrek hastalıkları, hasta şahısların çocuklarında görülür?
En sık rastlanılan kalıtsal böbrek hastalığı erişkin tipi polikistik böbrek hastalığıdır. Bunun haricinde medüller kistik hastalık/nefronofitizi, Alport sendromu ve fazlaca nadir görülen ailevi gut hastalığı hasta şahısların çocuklarında da ortaya çıkarak böbrek yetersizliğine niye olabilir. Bu hastalıklar hasta bireylerin tüm çocuklarında kesinlikle görülmezler. Herbir çocuk için hastalığa yakalanma riski kabaca yüzde 50’dir. Yani anne yahut babası hasta olan iki çocuktan birinde bu hastalık görülebilir. bu biçimde geçiş gösteren hastalıklara tıp lisanında “otosomal dominant geçişli hastalıklar”denir.
Çocukların hasta olduğu nasıl anlaşılır?
Üstte isimlerini saydığımız kalıtsal böbrek hastalıklarının birinci belirtileri, muayene ve laboratuar bulguları birbirinden farklıdır. Erişkin tipi polikistik böbrek hastalığında böbrekte fazlaca sayıda kistler oluşur ve bu kistler sağlam böbrek dokusunun yerini alarak böbrek yetersizliğine niye olur. Bu hastalığın birinci bulgusu ultrasonografide böbrek kistlerinin görülmesidir. Hasta bireylerde bu kistler birçok kez çocukluk periyodunda, en geç olarak 20-25 yaşında ortaya çıkar. Polikistik böbrek hastalığı olan bir kişinin çocuğu 25 yaşına geldiği biçimde ultrasonografide böbrek kistleri görülmüyorsa hasta olmadığı kabul edilir.
Medüller kistik hastalık/nefronoftizi hastalığında da böbrekte küçük kistler vardır. Hastalığın birinci belirtileri hayli su içip fazlaca idrara çıkma ya da kansızlık olabilir. Ultrasonografide de birtakım bulgular saptanabilir. Alport sendromunun birinci belirtileri nefrit hastalığına emsal. birinci vakit içinderda mikroskopta görülen ya da çıplak gözle fark edilen idrar kanaması ortaya çıkar. Kanamanın yanı sıra idrar analizinde albumin de bulunabilir.
Ana-baba hasta olmadığı biçimde çocuklarına böbrek hastalığı taşıyabilirler mi?
Evet. kimi vakit anne-baba kendileri hasta olmadıkları biçimde çocuklarında kalıtsal böbrek hastalıkları ortaya çıkabilir. Bu duruma akraba evliliklerinde sık olarak rastlanır. Hem anne, tıpkı vakitte baba hastalık genlerini taşıdıkları biçimde kendileri sağlıklıdır. Lakin anne ve babadan geçen hastalık genleri çocukta birleşince, erken yaşlarda başlayan önemli hastalık tablosu ortaya çıkar. bu türlü geçiş gösteren hastalıklara “otosomal resessif geçişli hastalıklar” ismi verilir. Bu hastalıklar taşıyıcı olan çiftlerin tüm çocuklarında kesinlikle görülmez. Her çocuk için hastalığa yakalanma ihtimali yüzde 25‘dir; yani her dört çocuktan birinde hastalık görülür. Böbrek yetersizliğine yol açan otosomal resessif böbrek hastalıklarının en kıymetli örnekleri doğumsal nefrotik sendrom (yaşamın birinci aylarında idrarla protein kaybı ve bedende şişliklerle seyreden bir hastalık), sistinoz (böbreklere kimi unsurların çökmesi kararında böbrek fonksiyonlarını bozan bir hastalık), oksaloz (böbreklerde taş birikimine yol açan bir hastalık) ve çocuk tipi polikistik böbrek hastalığı ile medüller kistik hastalık/nefronoftizi hastalığının birtakım tipleridir.
Çocuklarımızı kalıtsal böbrek hastalıklarından koruyabilir miyiz?
Otosomal resessif geçişli hastalıkların önüne geçilmesinin en kolay ve tesirli yolu akraba evliliklerinden kaçınmaktır. Bu hastalıkların kimileri anne karnında da tanınabilir ve hekim sonucu ile gebeliğin sonlandırılması düşünülebilir. Otosomal resesif geçişli hastalıklar ise hastalığı bilinen bireylerin çocuklarında çocukluk çağından itibaren araştırılmalıdır. Daha çabucak hemen böbrek yetersizliği gelişmeden teşhis temalırsa, tedavi ile böbrek yetersizliğinin ortaya çıkması geciktirilebilir.
Doğuştan böbrek hastalıklarını şu başlıklar altında toplamak mümkündür:
Böbrek disgenezisi
Agenezis/Aplazi
Displazi
Hipoplazi
Biçim ve konum anormallikleri
Kistik böbrek hastalıkları
Sendromlarla beraberlik gösteren anormallikler
1. Böbrek Disgenezisi
a. Renal Agenezis
Renal agenezis, bilateral olursa hayatla uyuşmaz. Doğumdan daha sonrasında pulmoner hipoplazi niçiniyle mevt ortaya çıkar. Bu antiteye Potter Sendromu denilir. Prenatal ultrasonografide (US) oligohidroamnios, mesane ve böbreklerin görülmemesi sözkonusu ise bilateral renal agenezisten kuşkulanılmalıdır. Neonatal renal yetmezliğin öbür sık sebepleri
Unilateral renal agenezisin, diabetik anne çocuklarında ve zencilerde daha sık görüldüğü saptanmıştır .
Herediter renal adisplazi, renal agenezis, renal displazi, multikistik böbrek yahut kombinasyonlarını tanımlamak için kullanılan bir tabirdir. bir arada anorektal, kardiyovasküler ve iskelet anormallikleri görülebilir.
Unilateral renal agenezis, çoklukla öbür doğumsal anormalliklerin ve değişik üriner sistem semptomlarının araştırılması sırasında saptanır. Karşı taraftaki böbrekte kompanzatuar hipertrofi vardır. %15 oranında karşı tarafta VUR vardır.
Kimi hastalar ise hipoplastik böbrek yahut multikistik displastik böbrek ile doğup, komplet kist regresyonu gösterebilirler. Böbrek yokluğu US ile belirlenmişse, ekskretuar urogram yahut renal sintigrafi yapılması önerilir. Zira bu tıp olguların bir kısmında “ektopik böbrek” bulunabilir. Şayet karşı taraftaki böbrek olağan ise renal fonksiyonlar uzun mühlet olağan kalır .
b. Renal Displazi
Diplazi terimi, histopatolojik olarak, fokal, diffüz yahut segmental olarak düzenlenmiş primitif yapıları, olağandışı metanefrik farklılaşmadan kaynaklanan durumları yansıtır. Renal olmayan elemanlar, mesela kıkırdak bunların içeriğinde bulunabilir. Şayet böbreğin tamamı displastik yahut kistlerle dolu ise “multikistik displastik böbrek” denilir.. Multikistik böbrek’te işlevi olmayan kistler böbreği kaplar. Böbrek büyüklüğü pek değişkendir. İnsidens 1/2000’dir. Klinisyenler yanlışlı olarak multikistik böbrek ile polikistik böbreği eşanlamlı olarak kullanabilirler. Polikistik böbrek hastalığı (PKB) genetik bir bozukluktur ve her iki böbreği de tesirler. Multikistik böbrek hastalığı ise ekseriyetle tek taraflıdır ve kalıtsal değildir. Multikistik displastik böbrek, yenidoğanlarda karındaki kitlenin en değerli sebeplerinden biridir. Olguların birçok tesadüf kararı prenatal US’da belirlenir. Karşı böbrekte VUR %15 ve hidronefroz %5-10 oranında saptanır.
Bu olgularda renin aracılıklı hipertansiyon ve Wilms tümorü gelişebilir. Bu tip potansiyel sorunlar yüzünden yıllık izlem önerilir. Şayet abdominal kitle var ise, kistler büyüyorsa, stromal çekirdeğin büyüklüğü artıyorsa ve hipertansiyon gelişiyorsa nefrektomi önerilir .
c. Renal hipoplazi
Olağandan az sayıda kaliks ve nefron olan küçük böbrek demektir. Şayet tek taraflı ise, öteki bir üriner sistem sorununun kıymetlendirilmesi yahut hipertansiyon izlemi sırasında ortaya çıkar. Bilateral renal hipoplazi, kronik böbrek yetmezliğinin manifestasyonudur. Hikayede poliüri ve polidipsi sıktır. İdrar tahlili çoklukla olağandır. Bilateral hipoplazinin ender bir formu “oligomeganefronia”dır. Nefron sayısı bariz azalmış fakat bunlarda bariz hipertrofi mevcuttur.
Ask-Upmark böbreği (segmental hipoplazi) de olağandan küçük böbrekler vardır. Çoklukla. Hastaların birçoklarında on yaş civarında önemli hipertansiyon ortaya çıkar. Nefrektomi hipertansiyonu denetim altına alabilir .
2. Hal ve konum anormallikleri
Gelişim süreci boyunca böbrekler elbette renal pelvisten üste yanlışsız hareket ederek, olağan durumda kaburgaların gerisine ulaşırlar. Şayet olağan üste çıkma işlevi ve rotasyon tamamlanmazsa, renal ektopi ve nonrotasyon ortaya çıkar.
Ektopik böbrek: pelvik, iliak, torasik yahut kontralateral konumda yerleşebilir. Şayet kontralateral ise %90 oranında füzyonanomalisi vardır.
Atnalı böbrek: Renal füzyon anormalliğidir. Böbreklerin alt kutupları orta hatta birleşebilir. 1/500 doğumda ortaya çıkar. Lakin Turner sendromlu olguların %7’sinde görülür. Atnalı böbrekli olguların %30’unda öbür renal anomaliler de görülebilir. Bu olgularda Wilms tümörü dört kat daha sık görülür. Taş hastalığı, hidronefroz geç periyot komplikasyonlarıdır.. Ayrıyeten multikistik displastik böbreğin insidensinde de artış görülür.
Crossed fused ektopi (çapraz birleşme): Bir böbrek ötekinin üzerine çaprazlaşır ve 2 böbrek birleşiktir. Renal işlevler ekseriyetle olağandır. Sol böbrekteki en sık bulgu, sağ böbreğin alt polu ile birleşme halindedir. Ureterin bitişi değişmemiştir.. Bu çeşit anormalliklerin klinik ehemmiyeti renal cerrahi gerektiğinde ortaya çıkar, kan akımı değişken olabilir ve parsiyel nefrektomi daha güç yapılır. birlikte doğuştan kalp hastalıkları, tek umblikal arter, dış kulak anormallikleri görülebilir.
3. Kistik böbrek hastalıkları
Renal kistler nefronun rastgele bir segmenti ya da toplayıcı kanallardan köken alabilir. Korteks, medulla ya da her ikisine birden yerleşik, epitel ile döşeli oluşumlardır .
Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ODPKB)
ODPKB renal kalıtsal hastalıkların en sık niçinlerindendir. İnsidensi 1/1000’dir.. Lakin fenotip erkeklerde daha önemli olabilir. Olguların birçok erişkin yaştan evvel ortaya çıkmaz. renal görüntüleme tekniklerinin gelişmesi yardımıyla subklinik evrede ve inutero dahi saptanabilirler.
Patoloji
ODPKB kistik dilatasyon ile karakterizedir, nefronun rastgele bir kısmı etkilenebilir, değişken büyüklük ve dağılım gösterir lakin sürekli iki taraflıdır. Ekstrarenal kistler (karaciğer, pankreas), serebral anevrizmalar (Berry anevrizması), kardiyovasküler sistem anormallikleri çocuklarda daha azdır.
Genetik
Otozomal dominat kalıtım en az üç farklı genden kaynaklanır. Bunlardan en sık olanı PKD1, yaklaşık olguların %85’ini tesirler, 16. kromozomdadır (16p33.3). PKD2, 4. kromozomdadır (4p21-23) olguların %15’inden sorumludur. Bu genlerin eserleri olan polistin-1 ve polistin-2 ile kist oluşumu başlar.
Teşhis
Moleküler biyoloji biçimleri rutin teşhis için mevcut değildir, teşhis genelde US ile temalır. Tipik olgularda, multipl kist oluşumları, değişik büyüklüklerde ve genişlemiş böbrekler görülür. Bu manzara aile hikayesi ile beraberdir. Bu da tanıyı kolaylaştırır. hayatın birinci on yılında teşhis sıkıntı olabilir ve sadece 1-2 kist olağan büyüklükteki böbrekte görülebilir. Bu durumda aile taraması değerlidir. Şayet 30 yaşından evvel en az 2 kist var ise, 30 ile 60 yaşları içinde her böbrekte 2 kist var ise ve 60 yaşından daha sonra her bir böbrekte 4 kist varsa ODPKB’ını düşündürür. Akılda tutulması gereken sıradan renal kistin populasyonda 30 yaşından evvel nadiren olduğu ve 50 yaş öncesi de sık olmadığıdır.
PKD1 geni ile ilgili form, 5 yaşından evvel ekseriyetle %60 oranında belirlenir, PKD2 genine bağlı PKB ise sırf etkilenmiş çocukların %50’sinde 15 yaşından evvel ortaya çıkar. Prenatal US ile belirlenen ODPKB’in oranı giderek artmaktadır. Bu yaşlarda resesif form ile ayırım mümkün değildir, makrokistler olmaksızın genişlemiş hiperekoik böbrekler vardır. Bu durumda aile araştırması kıymet taşır. Birinci adım anne-baba US’dır, şayet anne-baba 30 yaş altında ise büyükanne ve babalar araştırılabilir.
Klinik ve prognoz
Erişkin form
Genelllikle erişkinde 30-60 yaşlarında tanımlanır, kan basıncı yüksekliği, yan ağrısı, hematüri ve infeksiyon vardır. pek epey olguda renal yetmezlik gelişebilir. PKD1 geninde ekseriyetle 55 yaş civarında son periyot böbrek yetmezliği gelişir.
Juvenil form
Çocukluk çağında US ile teşhis alır ya aile taranması ya da abdominal belirtilerle ortaya çıkar. Ekseriyetle bu olgular belirti vermez. birebir vakitte, hayatın 2. on yılında, yüksek kan basıncı, makroskopik hematüri ve karın ağrısı ile ortaya çıkabilir. Yirmi yaş öncesinde kronik böbrek yetmezliği gelişme riski yoktur.
İnfantil form : Presentasyonu, inutero yahut doğum daha sonrası olduğu için, resesif formu taklit edebilir. Genişlemiş böbrekler, yüksek kan basıncı ve/veya böbrek yetmezliği de görülebilir.
Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı (ORPKB)
ORPKB, renal toplayıcı kanallarda ilerleyici genişleme ve değişik derecelerde hepatik anormalliklerle karakterizedir.
Epidemiyoloji
Az bir durum olan ORPKB’in yaklaşık insidensi 1/10000-1/40000 içindedır. Otozomal resesif geçiş niçiniyle ebeveynler hastalığı taşır ancak etkilenmezler. İzleyen gebeliklerde yenidenlama riski %25’tir ve cinsiyetler eşit olarak etkilenir.
Patofizyoloji ve genetik
ORPKB geni 6.kromozomun kısa kolunda (6p21) lokalizedir. Hastalığın tek defektif genden kaynaklandığı düşünülmektedir.
Patoloji
Her iki böbrek de besbelli genişlemiştir ve korteks ile medullada sayılamayacak kadar epey kist vardır. İlerleyici interstisiyel fibrozis ve tubuler atrofi hastalığın ileri evrelerinde gelişerek sonuçta renal yetmezliğe varır. Karaciğer tutulumu safra kanalı proliferasyonu ve ektazisi ile birlikte hepatik fibrozisle karakterizedir. kimi vakit konjenital hepatik fibrozis yahut Caroli hastalığından ayırt edilemez.
Klinik
Ekseriyetle neonatal devirde teşhis alabilirler. Fetal US’da, oligohidroamnios, boş mesane, geniş hipereoik böbrekler görülür. Birinci bulgular 14-17. haftada görülebilir, lakin ekseriyetle 30. haftadan daha sonra ortaya çıkarlar. Anne kanında ve amniotik sıvıda a-fetoprotein seviyeleri yükselmiştir.
Şayet böbrekler hayli fazla büyümüşse doğum güç olabilir. Birtakım yenidoğanlar oligohidroamnios ve pulmoner hipoplazi yüzünden teneffüs sorunları yaşarlar. Olguların 1/3 ünde erişkin dönemindilk evvel son periyot böbrek yetmezliği gelişir.
İdrar tahlili olağan olabileceği üzere, yavaşça proteinüri, mikroskopik hematüri ve steril piyüri olabilir. Hiponatremi hayatın birinci aylarında sıktır, ilerleyen devirlerde azalır. Hipertansiyon çoklukla olağan renin aktivitesiyle beraberdir. Periyodik olarak karın ağrısı vardır. Hepatomegali, bilhassa sol lobu fiyat. Hepatik fibrozis ve portal hipertansiyon, özefagus varis kanamasına ve /veya portal ven trombozuna niye olur. Portal hipertansiyon yüzünden oluşan hipersplenizm trombositopeniyi yahut nötropeniyi uyarabilir. Biliyer disgenezis yüzünden, bir dahaleyici ve önemli bakteriyel kolanjit görülür.
Görüntüleme
US en kıymetli tanısal usuldür. Genişlemiş (+2 SD, çoklukla +5 yahut +6 SD) hiperekoik böbrekler görülür. Renal medullanın ekojenitesi büyük çocuklarda daha besbelli olabilir. Bu durum nefrokalsinozisi düşündürür. Neonatal periyottan başlayarak, kistler çoğunlukla bulunur ve ODPKB’in aksine ekseriyetle çapları 20 mm’den küçüktür. Periportal fibrozis görmek de muhtemeldir. CT ve MRI, kolanjiografi, splenoportografi, dupleks sonografi yapılabilecek başka görüntüleme teknikleridir.
İzlem
Ağır solunumsal dayanak özelikle yenidoğanın sağkalımı açısından değerlidir. Periton diyalizi (PD) yahut hemodiyafiltrasyon gerekir. Şayet yenidoğan devri atlatılırsa 15 yıllık sağkalım %50-80 dir. Renal replasman tedavilerinden PD tercih edilen yoldur. Çok büyük böbreklerde kimi vakit nefrektomi gerekir. ORPKB’li hastalarda böbrek transplantasyon sonuçları yeterlidir. Lakin immunsupresyon tedavisi niçiniyle bir dahaleyen safra yolu infeksiyonları olabilir. Önemli ve ağır antibiyotik tedavisi gerekebilir.