Antenatal hidronetfoz ( anne karnında böbrek genişlemesi)

Shakeawake

Global Mod
Global Mod
Antenatal periyotta ultrasonografinin (US) kullanmasının yaygınlaşması ile hidronefrozlu (HN) olguların tanınmasında dramatik değişiklikler olmuştur. Teşhis kriterleri ve gebeliğin müddeti ile değişmekle bir arada, antenatal hidronefrozun (AH) sıklığı yaklaşık % 0.5-5.4 içinde değişmektedir. Tüm AH olgularının % 17-54’ünü ise bilateral olguların oluşturduğu bildirilmektedir. Antenatal hidronefroz tanısı alan bir olguda hastalığın gidişi daha fazlaca alta yatan teşhis ile bağlıdır. Bu olguların doğumda ve doğum daha sonrasında % 41-88’i büsbütün gerilemektedir. Cerrahi müdahale gerektiren ürolojik hastalık oranının ise % 4.1-15.4 içinde olduğu tabir edilmektedir. Bilhassa vezikoüreteral reflü (VUR) teşhisli hastalarda idrar yolu enfeksiyonu (İYE) oranları birkaç kat daha yüksek saptanmaktadır. Burada öncelikli olan acil cerrahi teşebbüs gerektiren HN olgularını belirlemektir. Öteki değerli bir nokta uzun periyot izlem yahut elektif koşullarda cerrahi teşebbüs gerektiren HN olgularını minimal invaziv görüntüleme ve teşebbüs gerektiren süreksiz HN olgularından ayırt etmektir..

Doğum öncesi böbrek pelvis ön-arka çap (PÖAÇ) kullanılarak AH tanısıkonmalı ve tıpkı teknikle evrelendirilmelidir. Doğum öncesi AH hikayesi olan olgular ve PÖAÇ 2. trimesterde 4 mm ve üzeri, 3. trimesterde 7 mm ve üzeri olan tüm olgular doğum daha sonrası değerlendirilmeye alınmalıdır.

Ağır ürolojik anomali saptanma mümkünlüğü yüksek olan bebekler doğumdan daha sonra süratle, bir Çocuk Nefroloj Merkezine yönlendirilmelidir. İntrauterin devirde tek taraflı hidronefoz saptanan olgularda 3. trimester boyunca bir sefer , çift taraflı hidronefroz saptanan olgularda ise alt üriner sistem obstrüksiyonunu düşündüren (oligohidroamniyos, ilerleyen hidronefroz, dilate yahut duvarı kalınlaşmış mesane) bulguların varlığına nazaran değişmek üzere doğuma kadar ayda bir sefer US yapılmalıdır.

İntrauterin devirde tanısal ve tedavi edici teşebbüs yalnızca alt üriner sistem obstrüksiyonu varlığında düşünülmelidir. Teşebbüs sonucu tecrübeli merkez/ekip tarafınca, her olgunun detaylı değerlendirilmesinden daha sonra verilmelidir. Yalnızca bu süreçler için tecrübesi olan merkezler ile hastalar birebir değerlendirildikten daha sonra düşünülmelidir. Gebeliğin 20. haftasından daha sonra hiç bir AH olgusunda -böbrek dışı ömrü tehdit eden bir sorun yoksa- gebelik sonlandırılmaz .

ANTEATAL HİDRONEFROZ, DOĞUM daha sonraSI (Değerlendirme-Tanı-Yaklaşım)

AH hikayesi olan tüm yenidoğanlar hayatın birinci haftasında değerlendirilmelidir

Doğum daha sonrası birinci değerlendirmede evreleme PÖAÇ ölçümünün birinci 3-7 gün ortasında usg ile ölçülerek yapılması gerekir

Doğum daha sonrası birinci hafta yapılan US olağan olsa bile daha sonraki kıymetlendirme, izlem ve evreleme yapılmaya devam edilmeli ve USG 4-6. haftada yinelanmalıdır.

Doğum daha sonrası birinci 4-6 hafta ısrar eden HN’lu bebeklerin izleminde, daha sonraki US değerlendirmelerin ne kadar sıkılıkla yapılacağı, pelvikaliksiyel dilatasyon derecesi yahut bunun artış oranı (SFU evre artışı ve/veya PÖAÇ’nda artış) yahut üreter dilatasyonu ya da kortikal incelme üzere HN’un yük göstergelerine göre belirlenmelidir

Miksiyosistoüreterografi (MSUG) aşağıdaki 3 durumda çekilmelidir ( HALK ORTASINDA SONDALI FİLİM)

a) Alt üriner sistem obstrüksiyonu (çift taraflı hidronefroz, ilerleyen hidronefroz, dilate yahut duvarı kalınlaşmış boşalması yetersiz mesane, dilate posterior üretra) bulguları olan bebeklerde hayatın 1-3 günü içerisinde

b) Doğum daha sonrası US’lerde tek yahut çift taraflı PÖAÇ>15 mm ve SFU evre 3-4 yahut üreter dilatasyonu olan bebeklerde 4-6 haftası içerisindE

c) AH saptanmış ve izleminde ateşli İYE geçiren bebeklerde idrar steril olduktan daha sonra MSUG çekilmelidir

Diüretikli renografi, aşağıdaki 2 durumda hayatın 6-8 haftası içerisinde çekilmelidir. Tercihen 99mTc- mercaptoacetyltriglycine (MAG3) kullanılmalıdır. Değerlendirmede diferansiyel işlevler ile bir arada renogram eğrisi dikkate alınmalıdır. Süreç US bulgularındaki kötüleşme bulgularına göre 3-6 ayda bir yenidenlanabilir

Orta-Ağır tek yahut çift taraflı HN (PÖAÇ>10 mm ve SFU evre 3-4) olup VUR saptanmayan hastalar

b) Derecesi ne olursa olsun dilate üreteri saptanan ve VUR saptanmayan hastalar diüretikli reno grafi ile değerlendirilmelidir

Cerrahi ile bir arada kıymetlendirilmesi gereken hastalar (Tablo 4), (30,42).

a) Alt üriner sistem obstrüksiyonu (çift taraflı hidronefroz, ilerleyen hidronefroz, dilate yahut duvarı kalınlaşmış boşalması yetersiz mesane, dilate posterior üretra) bulguları olan bebekler

b) Birinci yılın sonunda 4 ve 5. derece VUR olarak kalan bebekler

c) yenidenlayan İYE’lere niye olan VUR’lu ve böbrek parankimde yeni skar geliştiren bebekler

d) Diüretikli renografi de radyonükleid yarılanma ömrü (t1/2) >20 dakikadan uzun bulunan, akıma müsaade vermeyen ve/veya obstrüksiyon saptanan tarafta diferansiyel böbrek

işlevinin % 40’dan düşük bulunan bebekler.

e) “d” hususundaki bulgulara sahip lakin karar verilemeyen bebeklerde US bulgularında ağırlaşması olan yahut diferansiyel işlevinde % 5-10 daha bozulma gösteren bebekler

f) Dilatasyonu ağırlaşan yahut işlevi bozulmaya devam eden çift taraflı HN’u olan yahut soliter böbrekte HN saptanan bebekler cerrahi ile bir arada değerlendirilmelidir

Tablo 1. AH’lu hastalarda ayırıcı teşhis

Etiyoloji %

Süreksiz hidronefroz 41-88

Pelviüreterik darlık 10-30

Vezikoüreteral reflü 10-20

Üreterovezikal bileşke darlığı, megaüreter 5-10

Multikistik displastik böbrek 4-6

Çift toplayıcı sistem ± üreterosel 2-7

Posterior üretral valv 1-2
 
Üst